Disfunções do Trato Urinário Inferior (DTUI)

O que são as disfunções do trato urinário inferior (DTUI)?

 

As disfunções do trato urinário inferior são caracterizadas por alterações do padrão miccional normal numa criança que não tenha qualquer lesão neurológica.

As DTUI estão entre as principais causas de visitas médicas ao urologista pediátrico, afetando de 2 a 25% das crianças e podendo causar desde problemas emocionais e comportamentais a infecções urinárias, refluxo vesicoureteral e até perda da função renal.

 

Quais os principais sintomas das DTUI?

 

Os principais sintomas miccionais apresentados pelos pacientes com DTUI são a incontinência urinária, urgência miccional (vontade urgente e iminente de urinar), postergação da micção (hábito de prender a urina por períodos prolongados), aumento da frequência miccional, dificuldade e demora para iniciar a micção, jato urinário fraco ou interrompido, necessidade de fazer forção para urinar, retenção urinária, manobras de retenção, dentre outros.

 

Como fazer o diagnóstico?

 

O diagnóstico das DTUI é feito basicamente pela coleta bem feita e detalhada da história clínica de criança, perguntando sobre os principais sintomas miccionais, intestinais e comportamentais.

Para tentar diferenciar entre os diversos tipos de disfunções, podemos usar alguns exames.

Segundo o último documento de padronização proposto pela International Children’s Continence Society (ICCS), para investigação de sintomas do trato urinário inferior em crianças, deve se lançar mão da chamada urodinâmica não-invasiva, que compreende a obtenção de um diário miccional completo, ultrassonografia para avaliação de resíduo pós-miccional e avaliação do fluxo urinário. A fluxometria avalia a velocidade do fluxo (fluxo máximo e médio), o tempo de fluxo, o volume urinado e o padrão miccional, através da curva de fluxo e, quando associada à eletromiografia do assoalho pélvico, avalia também se a musculatura perineal relaxa corretamente durante a micção.

 

Quais os principais tipos de DTUI?

 

Disfunção vesico-intestinal (DVI)

​

As disfunções vesico-intestinais são caracterizadas pela presença de uma variedade de sintomas miccionais associada a sintomas intestinais, principalmente constipação e encoprese (coco na calça). Essa associação entre problemas para urinar e para defecar é bastante comum.

Os principais sintomas urinários presentes nas DVI são disúria, urgência, incontinência, aumento da frequência, força para urinar, postergação da micção, entre outros. 

Essas crianças estão mais propensas a apresentar distúrbios emocionais ou comportamentais.

 

Disfunção Miccional (DM)

​

A disfunção Miccional é caracterizada pela incoordenação entre a contração vesical e concomitante contração, ou não relaxamento, total ou parcial, do esfíncter urinário externo e/ou musculatura do assoalho pélvico, sendo considerado um problema da fase de esvaziamento da bexiga.

Crianças com disfunção miccional podem apresentar infecção urinária de repetição, incontinência urinária, dificuldade para iniciar e manter a micção, jato urinário fraco e interrompido, urgência miccional, sensação de esvaziamento vesical incompleto, dentre outros sintomas.

 

Bexiga hiperativa (BHA)

​

A BHA é considerada o tipo mais comum de DTUI. É caracterizada pela presença de urgência miccional, na ausência de infecção do trato urinário, que pode ou não estar acompanhada de incontinência urinária, aumento da frequência e noctúria.

Pacientes com BHA comumente usam manobras de contenção para evitar a perda urinária ou restrição hídrica compensatória e voluntária, o que pode fazer com que estes pacientes passem a urinar com menor frequência.

 

Postergação da micção (PM)

​

Uma criança postergadora da micção é aquela que habitualmente retarda, posterga, a micção lançando mão de manobras de contenção. A criança, absorvida em fazer suas atividades (brincar, assistir vídeos, etc.) ignora o desejo de urinar até o momento que ocorre uma forte contração da bexiga e a vontade de urinar se torna tão forte (urgente) ao ponto que não consegue ser suprimida e, então, ela necessita correr à toalete para não molhar sua roupa.

Dentre os principais sintomas, pode-se observar a redução da frequência urinária, urgência miccional e, em alguns casos, incontinência urinária. Nesses casos, algumas crianças aprendem a reduzir a ingestão de líquido para evitar as perdas urinárias.

 

Disfunção do colo vesical (DCV)

​

Algumas crianças irão apresentar hesitação e dificuldade para iniciar a micção. Esses sintomas estão relacionados à demora em relaxar o colo vesical, após o relaxamento do esfíncter urinário externo, para o início da micção.

Outros sintomas também podem estar presentes, como urgência, aumento da frequência, força para urinar e, em alguns casos, os sintomas pioram, principalmente em meninos, quando vão urinar próximos de outras pessoas, e não conseguem iniciar a micção.

 

Bexiga hipoativa (BHIPO)

​

A BHIPO é menos comum e é caracterizada pela necessidade do aumento da pressão abdominal (fazer força) para iniciar e manter ou terminar a micção. Normalmente, essas crianças têm baixa frequência miccional (3 vezes ou menos) e/ou passam longos períodos sem urinar.

Clinicamente, muitas irão apresentar infecções urinárias devido ao resíduo pós-miccional elevado. O fluxo urinário é fraco e intermitente.

 

Incontinência do riso

​

A incontinência do riso é definida como a perda urinária, com esvaziamento completo ou parcial da bexiga, durante o riso. Ocorre mais comumente em meninas, tendo início antes da puberdade e com tendência a melhorar na segunda década de vida, até o final da puberdade.

 

Aumento extraordinário da frequência urinária diurna (EDOUF)

O EDOUF é uma DTUI na qual ocorre uma mudança inesperada do padrão miccional, em uma criança previamente normal, que passa a apresentar um aumento da frequência urinária, de pelo menos uma micção por hora, em pequenos volumes, e que ocorre apenas durante o dia. Normalmente, não ocorre urgência ou incontinência miccional.

O EDOUF é considerado benigno e autolimitado, podendo durar alguns dias ou meses, que apresenta resolução espontânea na maioria dos casos.

 

Como tratar as DTUI?

 

O tratamento das DTUI irá depender do tipo de sintomas que a criança apresenta.

De uma maneira geral, todas as crianças receberão algum tipo de orientação, chamada UROTERAPIA, onde medidas de mudanças de hábitos e orientações são transmitidas à criança e sua família com o intuito de reduzir os sintomas da DTUI, pelo estabelecimento de um comportamento adequado relacionado à micção e aos hábitos intestinais. Dentre as orientações, podemos citar a Informação e desmistificação; instruções sobre hábitos miccionais, como urinar em intervalos regulares, evitar manobras para postergação da micção, postura adequada para urinar e hábitos intestinais regulares; aconselhamento sobre ingestão regular de líquidos e em volume adequado, evitar alimentos que contenham cafeína e ter dieta rica em fibras; documentação dos sintomas (frequência miccional e de defecação e do volume de líquido ingerido); e suporte e motivação contínuos com a equipe responsável pelo tratamento.

Algumas medicações podem ser usadas, dependendo do tipo de DTUI, como os anticolinérgicos e beta-agonistas, para reduzir os sintomas de urgência e frequência miccional, os bloqueadores alfa-adrenérgicos, que agem relaxando o colo vesical (saída de bexiga), antidepressivos tricíclicos que, em casos que não respondem a outras medicações, podem melhorar os sintomas.

O tratamento com fisioterapia (eletroneuroestimulação e biofeedback) são muito utilizados e tem resultados excelentes na resolução dos sintomas e estão entre as principais medidas terapêuticas nas DTUI.

Casos mais graves podem ser tratados com a toxina botulínica injetada na parede da bexiga.